Cellulitis / Selulitis

Sedikit perkongsian pintar. semoga dapat membantu anda. abaikan ketidak lurusan mane-mana bahagian yang cacat.

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nombor Pendaftaran: -		Nombor K/P: -TIDAK PERLU DIISI -
Nama: -TIDAK PERLU DIISI -
Jantina: Lelaki/ Perempuan* LELAKI	Bangsa: MELAYU	Pekerjaan: KERJA KAMPUNG	Umur: 24 TAHUN
Alamat: -TIDAK PERLU DIISI -			No. Tel: -TIDAK PERLU DIISI -
Hospital/Klinik: -			Tarikh: 16 AUGUST 2011

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama:

Left pedal oedema sudden onset for 2 days ( x 2 / 7)

Sejarah Penyakit Kini:

a)      No any history of insects sting

b)      No any food allergy

c)      No URTI (upper respiratory tract infection )

d)     No UTI (urinary tract infection)

e)      No history of gout disease

Sejarah Penyakit Lalu (Termasuk alahan ubatan):

a)      No known allergy to food or any drugs.

b)      Not taken any tradisional drugs.

c)      AEBA (Acute Exacerbation Bronchiol Asthma) since 2009.

                                i.            Not on any medications

                              ii.            Does not have any follow up

d)     HPT (Hipertension) since 2009 and on medications :

                                i.            Tablet Amlodipine 10mg OD x 2 / 52

                              ii.            Tablet Peridopril 4mg OD x  2 / 52

                            iii.            Follow up under Klinik Kesihatan Pedas

                            iv.            Patient compliance with the medcations.

Sejarah Keluarga:

a)      Mother :

                                            i.            Hipertension

b)      Father :

                                            i.            NIL

Sejarah Sosial:

a)      He has married to Hawa, 23 years old.

b)      He got 2 children and all of them are live and healthy.

c)      He do the odd job and sometimes do the another work as buffalo farmer.

d)     He is a chronic smoker for 7 years:

                                i.             1 box per everyday (12 cigarettes per box)

                              ii.            Associated brands.

e)      He is non-alcoholic.

Sejarah O&G:

NIL

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

1.      Cardiovascular System:

a)      Normal

b)      DRNM (Dual Rythm No Murmur)

c)      S1S2 normal with regular rythm

d)     No chest pain while breathing

2.      Respiratory System:

a)      Normal

b)      Respiration rate is 22/minute

c)      Pulse rate is 79/ minit

d)     No dyspnoea, orthopnea, wheezing

e)      No stridor

3.      Circulatory System:

a)      Normal

b)      No Pale

c)      No Cyanose

d)     No dizziness

e)      No anemia

4.      Skeletal System:

a)      Normal

b)      No deformiti

c)      Positif motor reflex

d)     Brudzinski sign negatif

e)      No kyphosis

f)       No scoliosis

g)      Power Test :

    Upper Limb                                                  Lower Limb

                Right                              Left                       Right                         Left                    

Tone        : Normal                          Normal                   Normal                       Normal

Power       : 5/5                                    5/5                            5/5                                3/5

Sensation : Interact                           Interact                  Interact                        Interact

5.      Exrectory System:

a)      Normal

b)      Bowel sound Normal

c)      Kidney palpable

6.      Muskuloskeletal System:

a)      Tonus muscle reflex weak at the left lower limb

b)      Positif tonus muscle reflex at the upper limb

c)      No muscle dystrophy

d)     Left lower limb is swelling and tender, warm.

7.      Endokrine System:

a)      Normal

b)      No  Tremor, No chusing syndrome

c)      No moon face

d)     No thyroid gland enlargement

KHAS UNTUK PEDIATRIK:

Sejarah Kelahiran:

Sejarah Pemakanan:

Sejarah Tumbesaran:

IMUNISASI:

Jenis Imunisasi                       Tarikh              Jenis Imunisasi                       Tarikh

BCG                                                              DPT + Polio Dos 1

Hepatitis B Dos 1                                          DPT + Polio Dos 2

Hepatitis B Dos 2                                          DPT + Polio Dos 3

Hepatitis B Dos 3                                          DPT + Polio Booster 1

Campak                                                         DT + Polio Booster 2

(Lain-lain imunisasi)

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

General inspection :

a)      Mental status              :  Aware

   Not confused

b)      Orientation to             :  People

   Time

    Place

c)      Neuromotor                :  No seizures

   No hemiperasis

   No quadriplegia

d)     Movement                  :  Able to move with mild pain

Vital sign :

a)      Assessment of pain    : 7/10

b)      Temperature               : 37℃

c)      Blood pressure           : 120/80mmHg

d)     Heart rhythm              : Regular

e)      Weight                       : 78kg

f)       Respiratory rate          : 23/minutes

g)      Heart rate                   : 100/minutes

h)      GCS                           : 15/15

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:

(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

1.      Head :

a)      Inspection:

                                                              i.      Normal

                                                            ii.      No tumor

                                                          iii.      No moon face

                                                          iv.      No externall skull

                                                            v.      No dermatitis

2.      Ears:

a)      Inspection:

                                                              i.      Normal

                                                            ii.      Clean

                                                          iii.      No discharge

                                                          iv.      No bleeding

                                                            v.      No scar

                                                          vi.      No deformities

3.      Hidung:

a)      Inspection:

                                                              i.      Normal

                                                            ii.      Clean

                                                          iii.      No discharge

                                                          iv.      No bleeding

                                                            v.      No scar

                                                          vi.      No deformities

4.      Eyes :

a)      Inspections :

                                                              i.      Normal

                                                            ii.      No exophtalmus

                                                          iii.      No racoon eyes

                                                          iv.      No uprolling eyes

                                                            v.      No strabismus

                                                          vi.      Simetrikal and same size

b)      Palpasi

                                                              i.      Pink,

                                                            ii.      No jaundice

                                                          iii.      Dilate / reflect to light

                                                          iv.      No periorbital pain

5.      Neck:

a)      Inspections:

                                                              i.      Normal

                                                            ii.      Jugular vein normal

b)      Palpation:

                                                              i.      No thyroid gland enlargement

                                                            ii.      No trakea deviation

6.      Mouth:

a)      Inspection:

                                                              i.      Normal

                                                            ii.      Pink

                                                          iii.      Not pale

                                                          iv.      Hydration fair

                                                            v.      No ulcer

                                                          vi.      No pendarahan

                                                        vii.      No tonsil enlarge

                                                      viii.      No exudate

Bahagian Dada:

Jantung:

1.      Inspectioni:

a)      Normal

b)      No scar

c)      No wound / bleeding

d)     No barrel chest

e)      No flail chest

f)       No funnel chest

g)      No pigeon chest

h)      No deformiti

i)        No  gynecomastia

2.      Palpation:

a)      Normal

b)      No bone fracture

c)      Apex beat normal

d)     Respiration 23/ minit

3.      Percusion:

a)      Normal

b)      No dullness sound

c)      Resonant

4.      Auscultasion:

a)      Normal

b)      No gallop sound

c)      S1S2 Normal

d)     DRNM (Dual Rythm No Murmur)

Paru-paru:

1.      Palpation:

a.       Normal

b.      Simetrikal while breathing

2.      Percusion:

a.       Normal

b.      Resonant

3.      Auscultation:

a.       Normal

b.      No ronchi

c.       No wheezing

d.      No crepitus

e.       Air entry equal bilateral

Abdomen:

1.      Inspection:

a.       Normal

b.      No scar

c.       No hernia

d.      No ascitis

e.       No any skin disease

2.      Palpation:

a.       Normal

b.      Soft, Non tender

c.       No abdominal distended

d.      No abdomen swelling

e.       No mass palpable

f.       Negative Rebound Tenderness

g.      Negative Rovsing Sign

3.      Percussion:

a.       Normal

b.      Dullness

4.      Auscultasion:

a.       Normal

b.      Bowel sound heard

Sistem Saraf:

1.      Positive tendon reflex

2.      Positive plantar reflex

3.      Positive pin test reflex

4.      Sensori function:

a)      Superfisial touch normal

b)      Pain when prick

Anggota Atas dan Bawah:

1.      Left lower limb pedal oedema

2.      No deformiti

3.      No clubbing fingers / legs

4.      No varikos vein

5.      Positive flexion / extension

6.      Negative abduction / adduction

7.      Positif lateral / medial lateral

8.      Negative circumduction

9.      Positif elevation / depression

10.  Positif protraction / retraction

11.  Negative pronation / supination

12.  Negative dorsiflexion

13.  Negative plantar flexion

14.  Positif eversion / inversion

HAND INJURIES:

Patient Occupation     : Odd job and contractor

Hand Dominance       : Left

NOTE: Patient was able to move all fingers and trhe capillary refill is less than 2 second, sensation intact.

Lain-lain:

(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)

1.      Genital:

a)      Normal

b)      No mass

c)      No discharge / bleeding

d)     No  abses / ulcer

e)      No hematuria

f)       No disurea

2.      Rectum:

a.       Normal

b.      No per rektum mass

c.       No discharge / bleeding

d.      No abses / ulcer

e.       No rectum prolapse

f.       No hemorroid

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis : LEFT LOWER LIMB CELLULITIS

Diagnosis Perbezaan: SKIN INFECTION

BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN.

a)      FASTING BLOOD SUGAR :

b)      RENAL PROFILE             :

C)      FASTING LIPIDS              :

D)     LIVER FUNCTION TEST                       :

e)      GLUCOMETER TEST                 :  5.5mmol/L

f)       XRAY                                                          :

RESULT : Normal, no any fracture or delocation, only swelling.

g)      UFEME (Urine Full Examination Microscopic Examination:

h)     ELECTROCARDIOGRAM (ECG)                    :

I	II	III
AVR	AVL	AVF
V1	V2	V3
V4	V5	V6
II

RESULT : Sinus rhythm, no ischemic changes.

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

Spoken by Dr. Nadia Nazeera Binti Mohd Naseer

Pegawai Perubatan U41

Klinik Kesihatan Pedas

a)      Patient advised to stop smoking.

b)      Medication:

                                i.            Cap Cloxacillin 500mg QID X 1/52

                              ii.            Tablet Papase 10mg TDS X 1/52

                            iii.            Tablet Paracetamol 1g TDS X 1/52

                            iv.            Injection Voltaren 50mg stat.

c)      Wound care / surgical Plan is elevate the lower limb.

d)     If the medicaion is not compliance the patient will be reffered to Hospital Tuanku Jaafar Seremban.

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

a)      Low purine diet.

b)      Good fluid intake (drink more plain wáter).

c)      Important of exercise (only after attack totally subsides).

d)     Weight reduction because he is an obese patient.

e)      Compliance to medication (not defaulter).

f)       Cold compress at site of swelling and elevate the left lower limb.

g)      Restrict movement of affected area.

h)      Never stop taking allupurinol (it can trigger an attack).

LAPORAN REFLEKTIF:

 (Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes :   
                 Baik       
                 Memuaskan
                 Lemah            

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini :

Terdapat banyak pembelajaran yang diperolehi melalui kes ini terutamanya apabila bekerja di Klinik Kesihatan dan sangat jauh berbeza pengurusannya dengan hospital. Antara perkara penting yang perlu dilakukan oleh seseorang perawat apabila berhadapan dengan pesakit yang mengalami masalah berkenaan dengan musculoskeletal adalah dengan menjalankan ujian kekuatan atau power test. Ujian ini adalah berdasarkan bagaimana tindak balas pesakit apabila perawat mengarahkan untuk menggerakkan sesuati anggota badan untuk menilai tahap kekuatannya. Skor untuk ujian ini adalah seperti berikut:

SKOR                                    KEKUATAN

0          : Langsung tidak dapat menggerakkan anggota badan.

1          : Mampu menggerakkan anggota badan dalam kadar yang sedikit.

2          : Menggerakkan anggota badan, tetapi tidak mampu mengangkat anggota badan

              tersebut kerana tiadanya gravity.

3          : Pesakit mampu menggerakkan anggota badannya dan mampu

              mengangkat anggota badan tersebut dan mampu melawan gravity

             tetapi dalam keadaan yang sedikit lemah.

4          : Pesakit mampu mengagkat tangan atau anggota badan lain dan menggoyangkannya

              serta mampu melawan tolakan tangan perawat.

5          : Normal. Berkekuatan seperti orang biasa yang tidak mengalami

              sebarang masalah musculoskeletal.

Melalui ujian ini, rawatan yang bersesuaian dapat diberikan seperti membuat terapi physiologi. Apakah yang penting di dalam menginterpretasikan sesebuah Xray? Perkara yang paling penting ialah nama pesakit dan tarikh Xray diambil untuk mengelakkan pertukaran Xray. Pastikan yang mana satu dari arah lateral dan yang mana satu dari arah anterior dan posterior. Kemudian perhatikan anggota mana yang terlibat seperti tangan atau kaki dan kiri atau kanan.

Selain itu, apabila bekerja di Klinik Kesihatan, seseorang Penolong Pegawai Perubatan haruslah bijak membuat keputusan untuk mengelakkan sebarang komplikasi kepada pesakit. Secra keseluruhannya, pengetahuan saya bertambah dalam menguruskan kes ini.

Semoga perkongsian ini dapat membantu sedikit sebanyak pelatih-pelatih penolong pegawai perubatan yang tengah struggle. Good luck yaws!